Evolution des techniques de chirurgie parodontale au cours de ce siècle

Au début du siècle, les traitements chirurgicaux n’étaient pas attractifs pour les cliniciens, n’étaient pas bien acceptés par les patients, et les résultats étaient imprévisibles.

Au début du siècle, nous ne savions pas grand chose sur l’agent étiologique de la “pyorrhée alvéolaire”.

En 1884, le chercheur et clinicien Robicsek fut le premier à décrire la technique radicale de la gingivectomie avec exposition osseuse. Il mesura en premier lieu la profondeur des poches, de manière à pouvoir décider de l’endroit exact de la ligne d’incision de la muqueuse gingivale. Ayant fait cela, il incisa la muqueuse qui devait être excisée au niveau des faces labiales et linguales de la zone chirurgicale en faisant une incision semi-circulaire autour de chaque dent. La gencive interdentaire fut excisée avec un instrument acéré et les tissus restants furent enlevés à l’aide de curettes. L’exérèse des tissus mous était considérée comme étant la première phase de la chirurgie parodontale. Les étapes chirurgicales suivantes consistaient à enlever le tissu osseux avec des fraises de chirurgie. Le champ opératoire devait être badigeonné de teinture d’iode, et il fallait apprendre au patient à se rincer la bouche avec une solution antiseptique (Stern IB; Everett FG; Robicsek K, S. Robicsek – a pioneer in the surgical treatment of periodontal disease. J Periodontol 1965; 36:265-268).

Selon Stern et Coll. (1965), S. Robicsek avait été particulièrement perspicace dans le traitement des maladies parodontales. Dans la majorité des cas, cette perspicacité eut une influence sur le développement des techniques chirurgicales parodontales dans le monde. La nature de sa contribution ne tient ni à la technique du lambeau, ni à la gingivectomie, telle que nous la connaissons, mais plutôt à la gingivectomie radicale, qui est une excision de la gencive, exposant l’os alvéolaire marginal et interseptal dans le but d’enlever le tissu de granulation et de changer la forme de cet os à l’aide de l’instrument approprié (Stern IB; Everett FG; Robicsek K, S. Robicsek – a pioneer in the surgical treatment of periodontal disease. J Periodontol 1965; 36:265-268).

Goldman (1950) introduisit la notion de développement et d’importance des contours physiologiques des tissus. L’élimination des poches parodontales, le contrôle de l’inflammation gingivale et le rétablissement des fonctions physiologiques des tissus parodontaux, sont des conditions essentielles au succès des traitements parodontaux. Ainsi, la recherche d’un excellent contrôle mécanique de la plaque bactérienne de la part du patient, constitue-t-il l’aspect le plus important pour la maintenance des résultats obtenus (Goldman HM The development of physiologic gingival contours by gingivoplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1950; 3:879-888).

La technique de la gingivectomie, telle qu’elle est utilisée aujourd’hui, a été décrite en 1951 par Henry M Goldman. Dans la technique de la gingivectomie, le tissu gingival, qui fait face à la dent, est incisé vers le fond de la poche, de manière à inclure l’épithélium de jonction, en laissant une partie des tissus mésodermiques au dessus de la crête osseuse.

En 1916, Léonard Widman, dans la monographie intitulée “The operative treatment of Pyorrhea Alveolaris”, fut l’un des premiers chercheurs à décrire en détail la technique des lambeaux pour éliminer les poches parodontales.

Un lambeau mucopériosté est soulevé, exposant ainsi l’os et le tissu mou; on devrait enlever complètement le tissu de granulation. Il conviendra de re-façonner l’os pour deux raisons: 1) de manière à éliminer les pointes saillantes du tissu osseux, et 2) pour éliminer l’os nécrosé – on mentionne pour la première fois le déplacement apical d’un lambeau (Everett F; Waerhaug J; Widman A Leonard Widman: surgical treatment of pyorrhea alveolaris. J Periodontol 1971; 42:571-579).

Selon Wennström et Coll. (1997), en 1931, Kirkland publia une technique chirurgicale pour le traitement des “poches parodontales infectées”. La méthode fut appelée l’opération du lambeau modifié; c’était en réalité un lambeau d’accès pour un débridement radiculaire correct par incisions interstitielles du sommet des poches à la fois vers la face vestibulaire et linguale de la région interdentaire (Wennström J; Heijl L; Lindhe J Periodontal surgery: access therapy. In: Lindhe J; Karring T; Lang NP Clinical periodontology and implant dentistry. 3ed Copenhagen: Munksgaard 1997, p.508-549).

Du point de vue historique, la chirurgie osseuse fut initialement réalisée dans le but d’éliminer un os nécrosé ou infecté (Cohen ES Atlas of cosmetic & reconstructive periodontal surgery. 2ed Malvern: Lea Febiger, 1994, p.259).
En 1935, Kronfeld, dans ses travaux  » Condition of the Bone Tissue of the Alveolar Process below the Periodontal Pockets” (Etat du tissu osseux du procès alvéolaire au fond des poches parodontales), demontra scientifiquement, par des études histologiques, que le tissu osseux du procès alvéolaire adjacent aux poches parodontales, ne présentait pas les caractéristiques d’un os nécrosé (Kronfeld R J Periodontol 1935; 6:22).

HIRSCHFELD (1952) proposa la technique du curetage sous-gingival, dans le but d’éliminer et de réduire la profondeur des poches par une réduction du processus inflammatoire des tissus et postérieurement la guérison. La technique était exécutée sous anesthésie locale, et la gencive était curetée dans le but d’enlever l’épithélium ulcéré de la poche (Hirschfeld L Subgingival curettage in periodontal treatment. J Amer Dent Ass 1952; 44:301-314).

Selon ROBINSON (1966), le problème des poches parodontales adjacentes aux faces distales des racines de la deuxième et troisième molaire sont des points de la thérapeutique parodontale qu’il est difficile de résoudre, et ils ont fréquemment été négligés par les parodontologistes. La poche parodontale de la face distale de la molaire peut être extrêmement profonde à cause de l’anatomie de cette région; quand la poche s’agrandit, que la profondeur est plus importante que dans les autres zones et que l’inaccessibilité de cet endroit conduit à une impossibilité du contrôle mécanique de la plaque bactérienne de la part du patient. En s’intéressant à cet aspect du problème, il développa la technique du “procédé de la face distale” dans le but de traiter les poches parodontales adjacentes aux faces distales des molaires. Cette méthode utilise les incisions en biseau et a pour but: d’obtenir un accès au tissu osseux, de préserver l’attache gingivale, d’éliminer les poches parodontales, de diminuer le temps nécessaire à la guérison et de minimiser la douleur post-opératoire (Robinson RE The distal wedge. Periodontics 1966; 4:256-264).

RAMFJORD; NISSLE (1974), intéressés par la conservation du tissu osseux, de manière à obtenir une fermeture parfaite des lambeaux après une exposition minimale des racines et pour aider le patient à maintenir une bonne hygiène, modifièrent la technique décrite initialement par Widman en 1916, et la transformèrent en une méthode conservatrice. Les modifications furent: incision primaire en une incision à chanfrein inversement biseauté, d’épaisseur partielle, une incision effilée parallèle à l’axe longitudinal de la dent et dirigée vers la crête osseuse et, secondairement, une incision intra-sulculaire faite autour des faces dentaires. Après avoir soulevé les lambeaux, la collerette de tissu détaché est enlevée au niveau de la crête alvéolaire. Ces modifications tentent de maintenir la hauteur gingivale, de préserver l’esthétique, de garantir les repères le long de la jonction épithéliale et de faciliter en même temps le contrôle de la plaque bactérienne par le patient. (Ramfjord SP; Nissle RR The modified Widman operation. J Periodontol 1974: 45:601-607).

Selon TAKEI et Coll. (1985), le problème post-opératoire le plus fréquent, lié aux techniques des greffes, est le rejet immédiat, partiel ou total, des matériaux implantaires. La plupart du temps, la cause est liée à une technique chirurgicale aboutissant à une couverture tissulaire incomplète du matériau de la greffe au niveau des zones interproximales. Même si apparemment il y a eu un rapprochement des tissus au moment de la pose des points de suture, la rétraction tissulaire due à la guérison mettra souvent à nu le matériau de la greffe pendant la période post-opératoire. À cause des difficultés observées, ils développèrent une technique de conservation des papilles dans le but de les utiliser en association avec des greffes osseuses et des matériaux synthétiques dans les cas de lésions osseuses parodontales (Takei HH; Han TJ; Carranza Jr FA; Kenney EB Flap technique for periodontal bone implants. J Periodontol, 1985; 56:204-210).

En 1949, SCHLUGER fut l’un des premiers chercheurs à décrire les principes chirurgicaux de résections osseuses liés aux os restants, cas pour lesquels on put établir des contours physiologiques sans perte d’attachement, éliminer les cratères interdentaires et les lésions intra-osseuses dans le but d’éradiquer les poches parodontales et d’arriver à une architecture gingivale et osseuse physiologique après intervention chirurgicale (Schluger S A basic principle in periodontal surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1949; 2:316-325).

FRIEDMAN (1955) introduisit les termes d’ « ostéoplastie » et d’ « ostéoectomie », montra comment définir respectivement la réduction et l’exérèse de l’os non attaché et/ou attaché (Friedman N Osteoplasty and ostectomy. J Periodontol 1955; 26:257-269).

Pour GOLDMAN; COHEN (1958), une classification des anomalies osseuses était nécessaire, non seulement du point de vue académique, mais aussi comme base rationnelle pour sélectionner les méthodes de traitement. Partant de là, ils proposèrent une classification des anomalies osseuses basées sur la localisation et sur le nombre de parois osseuses restantes. On peut classer ces anomalies en trois, deux ou une parois, ou d’après leurs combinaisons. Cette classification sert de base à la mise en place d’une thérapie parodontale (Goldman HM, Cohen DW The infrabony pocket: classification and treatment. J Periodontol 1958; 29:272-291).

En 1958, GLICKMAN, dans un but de simplification et de sélection d’un traitement adéquat, proposa une classification pour les problèmes de furcation. Sur un plan linéaire, il les distingua en: stade I – lésion naissante; stade II – destruction partielle des structures de maintien de la zone de furcation; stade III – destruction complète des structures de maintien dans la zone de furcation, permettant l’insertion d’une sonde parodontale sans exposition clinique de cette zone de furcation; stade IV – identique au stade III avec exposition clinique de la zone de furcation (Glickman I El periodontium en la salud y la enfermedad. Reconocimiento de la enfermedad periodontal en la práctica de la odontología general. 2ed Trad. Fermin A Carranza Jr, Buenos Aires: Mundi 1961 p.532-540).

L’existence de cas d’anomalies intra-osseuses, qui pourraient potentiellement être reconstituées, conduisit à l’apparition et au développement de techniques nouvelles utilisant des greffes osseuses avec inducteurs potentiels capables de stimuler l’ostéogénèse, la cémentogénèse et la formation de nouvelles fibres dans le ligament parodontal. En 1965, NABERS; O’LEARY, développèrent la technique des greffes osseuses autogènes pour traiter les lésions osseuses à trois parois. Les matériaux nécessaires aux greffes s’obtiennent facilement, sont compatible avec les tissus receveurs et présentent des perspectives inductives (Nabers CL; O’leary TJ Autogenous bone transplants in the treatment of osseous defects. J Periodontol 1965; 36:5-14).

EWEN (1965) présenta la technique osseuse de “swaging” (pont suspendu). Il faut qu’il y ait un espace prothétique près de l’os aux arêtes acérées. Le tissu osseux adjacent à l’anomalie sera déplacé et poussé contre la surface radiculaire sans pour autant le casser entièrement à l’aide d’un ciseau. Cette technique est indiquée pour le traitement d’os saillants, de bifurcations et de lésions osseuses à trois parois. (Ewen SJ Bone swaging. J Periodontol 1965; 36:57-36).

À cause des dificultés rencontrées en utilisant des greffes osseuses autogènes, en présence de séquestres osseux, et lorsqu’on projette d’utiliser une grande masse de greffons osseux et parce qu’il est difficile d’obtenir de la moelle osseuse ou de prélever de grandes quantités d’os à l’intérieur de la bouche, ROBINSON, en 1969, développa la technique de l’os aggloméré de manière à induire une formation d’os, en utilisant de petites particules d’os cortical et quelques particules d’os prélevés à l’aide d’une fraise sur le site donneur. Le tissu osseux obtenu sera mélangé au sang et cela forme un agglomérat. Alors, on le rassemble, on le transporte et on le transplante à l’intérieur de la zone de perte osseuse (Robinson, RE Osseous coagulum for bone induction. J Periodontol 1969; 40:503-510).

D’après SCHALLHORN et Coll. (1970), on a fait des efforts pour régénérer les parties de tissu osseux perdues au cours de la progression de la maladie parodontale. Alors qu’on a obtenu des résultats favorables avec différents types de greffons osseux, il est de plus en plus évident que l’os autogène hématopoïétique de la moelle (de la crête iliaque) est le meilleur matériau pour faire des greffes osseuses (Schallhorn RG; Hiatt, WH; Boyce, W Iliac transplants in periodontal therapy. J Periodontol 1970; 41:566-580).

Selon DIEM et Coll. (1972), l’objectif le plus important de la thérapie parodontale a été le développement de nouvelles techniques qui puissent induire une régénération du tissu parodontal perdu. Un grand nombre de chercheurs ont établi un rapport entre une réponse ostéogène et cémentogène apparente, avec minéralisation des fragments osseux, et les particules de tissu osseux. Ils ont développé une technique pour réduire de petits fragments d’os cortical et médullaire en fines particules, en les triturant pendant 60 secondes dans un amalgamateur mécanique (Diem CR; Bowers GM; Moffitt WC Bone blending – a technique for osseous implants. J Periodontol 1972; 43:295-297).

HIATT; SCHALLHORN (1973) publièrent un article dans lequel ils démontrèrent cliniquement que la région édentée de la tubérosité et de l’alvéole en cours de cicatrisation après extraction, sont d’excellents sites pour obtenir des greffons osseux médullaires et permettant de combler les pertes osseuses (Hiatt WH, Schallhorn RG Intraoral transplants of cancellous bone and marrow in periodontal lesions. J Periodontol 1973; 44:194-208).

On trouvera dans la littérature, à partir des années 1980, les premières études qui font appel aux techniques GIR. Je vais décrire certaines de ces études, en fonction de leur importance.

YOUNGER (1902) fut l’un des premiers chercheurs cliniciens à décrire une technique chirurgicale de restauration des pertes osseuses du parodonte. Le procédé consistait à cureter les surfaces radiculaires, de manière à enlever le tartre dentaire, à les traiter à l’acide lactique, à sécher autant que possible la surface avec une solution alcoolique, à placer sur la racine et sur la zone de perte osseuse une pièce de papier Japonais trempée dans du liquide à base de celluloïd, à le suturer et à l’attacher autour de la dent, de telle sorte que le papier ne puisse pas se déplacer et, finalement, à suturer les lambeaux de la plaie (Younger WJ The american dental club the Paris. Dental Cosmos 1904; 46:39).

En 1982, NYMAN et Coll. vérifièrent l’hypothèse qu’un nouvel attachement tissulaire pouvait être obtenu, à partir d’une surface radiculaire concernée par une parodontite préexistante, au moyen de cellules provenant du ligament parodontal. Par des études histologiques, ils mirent en évidence la présence d’un nouveau cémentum avec fibres principales d’insertion formées sur la surface radiculaire précédemment malade lorsqu’une technique chirurgicale parodontale était réalisée avec un filtre multiloculaire (qui pendant la guérison ne permettait pas à l’épithélium dento-gingival et aux tissus conjonctifs adjacents d’entrer en contact avec la surface radiculaire ainsi préparée) (Nyman S; Lindhe J; Karring T; Rylander H New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9:290-295).

GOLDMAN, en 1953, affirma qu’il y avait trois problèmes spécifiques qui établissaient une relation entre la gencive et la muqueuse alvéolaire. Le premier consiste en poches parodontales qui s’étendent au-delà de la gencive attachée et atteignent la muqueuse alvéolaire. Le second, une traction anormale du frein, qui peut transmettre la tension du bord gingival et être la cause des rétractions. Le troisième, la condition fonctionnelle d’un vestibule profond, qui favorise une rétraction des bords de la gencive attachée (Goldman HM Periodontia. 3ed St Louis: CV Mosby 1953).

En 1964, OORN développa la technique du repositionnement du frein dans les cas de problèmes parodontaux (Corn H Cirurgia mucogengival reconstrutiva. In: Goldman HM; Cohen W Periodontia 6ed Trad. José Luiz Freire de Andrade, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1983 p.732-873).

Selon NABERS (1954), lorsque la partie apicale des poches parodontales migre vers le fond au-delà de la ligne muco-gingivale, cette condition peut créer des difficultés au cours du traitement parodontal, à cause des différences structurelles entre la gencive attachée et la muqueuse alvéolaire. Au vu de cet aspect des choses, l’auteur fut l’un des premiers à parler de la nécessité de garder la bande de gencive attachée, de développer une technique chirurgicale pour repositionner cette gencive attachée, en liaison avec la crête osseuse du procès alvéolaire. On récline un lambeau et on l’écarte; on enlève le tissu de granulation existant dans cette zone; le lambeau est alors repositionné apicalement le long des bords du tissu osseux, à environ 2 mm en aval de la position d’origine et, finalement, suturé (Nabers CL Repositioning the attached gingiva. J Periodontol 1954; 25:38-39).

ARIAUDO; TYRRELL (1957) modifièrent la technique de NABER (1954), introduisant la notion de deux incisions verticales. La technique présentée ici permet de garder et d’augmenter la taille de la bande de gencive attachée, quoique la poche parodontale soit placée au fond, au niveau de la jonction muco-gingivale, parce qu’une nouvelle bande de gencive attachée se forme en rond autour de la gencive attachée ainsi repositionnée (Ariaudo AA; Tyrrell HA Repositioning and increasing the zone of attached gingiva. J Periodontol 1957; 28:106-110).

FRIEDMAN (1962) proposa les termes « apically repositioned flap » (lambeau repositionné apicalement) à la place de « attached gingiva repositioning” (repositionnement de la gencive attachée), qui avaient initialement été suggérés par NABERS, en 1954 (Friedman N Mucogingival surgery: the apically repositioned flap. J Periodontol 1962; 33:328-340).

GRUPE; WARREN Jr (1956) développèrent la technique du glissement latéral du lambeau dans le but de corriger les rétractions gingivales. Au départ, les surfaces radiculaires devraient être détartrées et polies. Les incisions ont été faites, premièrement, en éliminant complètement les tissus gingivaux enflammés. Une autre incision a été faite loin de la zone de rétraction, en préservant la papille adjacente à la lésion et en l’étendant vers la muqueuse gingivale. L’ensemble de l’épaisseur du lambeau doit être suffisamment large pour couvrir la rétraction gingivale. Finalement, on l’a déplacé latéralement, de manière à couvrir la rétraction gingivale et, ensuite, on a suturé (Grupe HE; Warren Jr RF Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956; 27:92-95).

CORN (1964b) et GRUPE (1966) proposèrent différentes modifications de la technique du glissement latéral du lambeau.

– incision revenant en arrière (Corn H Periodontics 1964b; 2:229).

– incision supra-marginale (Grupe HE, Modified technique for the sliding flap operation. J Periodontol 1966; 37:491-494).

Pour COHEN; ROSS (1968), le glissement latéral du lambeau et le déplacement latéral du lambeau des régions édentées sont des techniques qui nécessitent un site donneur adjacent. Ces techniques de déplacement exigent une bande de gencive attachée égale ou un peu plus grande que celle du tissu nécessaire au niveau du site récepteur. Fréquemment, une bande de tissu attaché insuffisante ou absente au niveau de la dent adjacente diminue les chances de réussite du traitement. À la lumière de ces faits, ils développèrent la technique des lambeaux à double papille positionnés latéralement. Le lambeau est formé en suturant les deux lambeaux attenants à la zone qui doit être recouverte. (Cohen DW; Ross SE The double papillae repositioned-flap in periodontal therapy. J Periodontol 1968; 39:65-70).

NORBERG en 1926 fut le premier à signaler la technique du lambeau repositionné au niveau coronaire, avec l’objectif de pouvoir couvrir les surfaces radiculaires. En 1975, BERNIMOULIN et Coll. décrivirent une technique ayant le même objectif mais combinant l’utilisation d’un greffon gingival libre, deux mois avant d’employer la technique du lambeau de repositionnement coronaire, qui fut réalisée en faisant deux incisions parallèles et verticales, atteignant la muqueuse alvéolaire, et obtenant ainsi une large bande de gencive attachée (Bernimoulin JP; Lüscher B; Mühlemann HR Coronally repositioned periodontal flap: clinical evaluation after one year. J Clin Periodontol 1975; 2:1-13).

En 1963, BJÖRN descrivit la technique de la transplantation libre de la gencive. En 1966, NABERS développa une technique de chirurgie parodontale avec des greffons gingivaux libres de la muqueuse masticatoire, dans le but de créer des bandes de gencive attachée, de les agrandir et de modifier l’accroissement du sillon vestibulaire (Nabers JM Extension of the vestibular fornix utilizing a gingival graft. Periodontics 1966; 4:77).

RAETZKE, en 1985, développa une nouvelle méthode pour couvrir des zones précises d’expositions radiculaires à l’aide de greffons tissulaires locaux utilisant les tissus connectifs prélevés au fond du palais dur et ne laissant qu’une petite cicatrice au niveau du site donneur. Le greffon est directement positionné sur la racine dénudée, mais sa masse principale est placée dans une “enveloppe” préventivement créée au moyen d’une incision de profondeur moyenne dans les tissus qui entourent la lésion. (Raetzke PB Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. J Periodontol 1985; 56:397-402).

LANGER; LANGER (1985) publièrent un article dans lequel ils introduisirent de nouveaux concepts, des indications et des procédures nouvelles, dans le but de couvrir les surfaces radiculaires et d’agrandir les bandes de gencive attachée en combinant un lambeau de positionnement coronaire partiellement épais avec un greffon de tissu sub-épithélial (Langer B; Langer L Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985; 56:715-720).

TARNOW(1986) décrivit la technique d’un lambeau semi-lunaire déplacé du niveau coronaire et destiné initialement à couvrir les surfaces radiculaires présentant une rétraction gingivale de 2 ou 3 mm. La technique demande de faire une incision semi-lunaire parallèle au bord gingival libre du tissu facial et de positionner ce tissu en rond autour de la racine dénudée (Tarnow DP Semilunar coronally repositioned flap. J Periodontol 1986; 13:182-185).

En 1992, HARRIS proposa la technique de couverture radiculaire suivante: incision double de la papille, lambeau d’épaisseur partielle, complété par une dissection nette, lit périosté préparé, tissus connectifs suturés, et lambeau à papille double suturé par-dessus le greffon (HARRIS RJ J Periodontol 1992; 63:477).

En 1994, SHANELEC; TIBBETTS publièrent un article qui se référait à la micro-chirurgie parodontale. La micro-chirurgie fait appel à des subtilités de la technique chirurgicale où la vision normale est augmentée par le grossissement; les techniques sont de moins en moins traumatisantes et les résultats offrent une meilleure extrapolation et une meilleure perspective dans la guérison (Shanelec DA; Tibbetts LS A perspective on the future of periodontal microsurgery. Periodontology 2000 1996; 11: 58-68).

Selon MILLER Jr; ALLEN (1996), la chirurgie plastique parodontale englobe un nombre bien plus grand de méthodes de traitements et permet d’accéder au traitement des lésions suivantes: le vestibule peu profond (approfondissement vestibulaire); frein anormal (frénectomie); rétraction du tissu marginal (greffe du tissu mou); exposition gingivale excessive (allongement coronaire); crêtes insuffisantes (crêtes hyperdéveloppées); effondrement des crêtes après extraction de dents parodontalement concernées (sites d’extraction au niveau d’une greffe); perte de la papille interdentaire (reconstruction papillaire); dent non évoluée nécessitant des déplacements orthodontiques (ouverture chirurgicale); anomalies esthétiques autour des implants dentaires (os et/ou prolifération des tissus mous (Miller Jr PD; Allen EP The development of periodontal plastic surgery. Periodontology 2000 1996; 11:7-28).