Histoire de la fenestration

François LEGENT
Oto-rhino-laryngologiste
Université de Nantes

Juin 2009

La fenestration a été la première opération permettant à des sourds d'obtenir une amélioration durable de leur audition. Elle connut son heure de gloire pendant la première moitié du XXe siècle. Elle s'adressait essentiellement à la surdité par otospongiose. En dehors de cette pathologie, elle fut parfois utilisée pour certaines aplasies ou dystrophies d'oreille. D'autres indications furent discutées comme la surdité par tympanosclérose et les séquelles d'otite chronique. Certains auteurs y ont parfois recours pour certaines surdités congénitales.

L’initiateur de la fenestration fut Robert Bárány, jeune Privat docent en Otologie à Vienne. Il avait déjà montré le rôle fondamental des deux fenêtres labyrinthiques dans la physiologie de l’audition. Il présenta en 1910 devant la Société d'Otologie de cette ville une nouvelle opération pour améliorer l'audition des patients atteints d'otospongiose. Il n'intervenait pas sur l'étrier bloqué dans la fenêtre ovale par le foyer otospongieux, mais il créait une nouvelle fenêtre sur le labyrinthe. Ainsi, il ne touchait pas à l'étrier dont la chirurgie était connue depuis plusieurs décennies mais condamnée solennellement lors du Congrès Otologique international de Paris en 1900. Sa première opération pour otospongiose fut réalisée le 8 août 1910. Il avait abordé le labyrinthe par voie transmastoïdienne, trépané le canal postérieur à la gouge, et fermé la cavité par un comblement avec de la graisse. L’intervention avait procuré une amélioration de l’audition immédiate mais éphémère, ne durant que quelques jours. En 1913, Jenkins de Londres, présentait deux cas opérés par trépanation à la fraise du canal externe et fermeture du labyrinthe par un greffon cutané. Après une notable amélioration, l’un d’eux eut une cophose, et l’autre conserva une légère amélioration par rapport à l’état antérieur. En 1914, le prix Nobel était décerné à Bárány pour ses travaux sur la physiologie labyrinthique. Gunnar Hölmgren, chef d’un important service ORL de Stockholm n'y était pas étranger. Pendant sa formation en ORL, déroulée à Vienne durant plusieurs années, il avait lié une étroite amitié avec Bárány. En 1917, alors que celui-ci était prisonnier de guerre, Hölmgren intervint pour le faire nommer à la chaire d'ORL d'Uppsala. Il poursuivit les travaux de Bárány sur la trépanation du labyrinthe dans l'otospongiose, d’abord en intervenant sur le canal supérieur, puis essayant la trépanation du canal externe. Plusieurs techniques de fermeture de l’orifice labyrinthique ainsi créé furent essayées: greffon de graisse, greffon de peau, mucopérioste environnant. Dans les meilleurs cas, le gain auditif ne durait guère plus de 8 à 15 jours.

En 1922, Hölmgren et son assistant Nylén vinrent à Paris participer au Xe congrès international d'Otologie, et exposer leur expérience de la chirurgie de l’oreille en s’aidant de moyens optiques grossissants. Pour opérer, Hölmgren avait recours à des optiques utilisées par les ophtalmologistes, d’une part les lunettes-loupe de Allvar Gulstrand (prix Nobel 1911), dont le service se situait dans le même hôpital que celui de Hölmgren, avec un grossissement de deux fois, et d’autre part un microscope cornéen donnant un grossissement plus fort pour réaliser des temps délicats sur la paroi labyrinthique. A ce congrès participait aussi Maurice Sourdille, un otologiste installé depuis peu à Nantes, sa ville natale. Après un internat et un court assistanat à Paris, il avait passait avec succès le concours de Professeur suppléant de Clinique chirurgicale et de pathologie externe. Il était ainsi chirurgien à l'hôpital et à l'École de de médecine, et ORL en ville. (1)

Subjugué par la communication de Hölmgren, Sourdille lui rendit visite en 1924. Pour montrer l’intérêt des moyens optiques, Hölmgren fit plusieurs interventions dont une pour une otospongiose avec la trépanation du canal semi-circulaire externe. Menée sous anesthésie locale, l’opération allait bouleverser l’existence de l’otologiste nantais. Dès l’ouverture du canal externe, l’opérée entendit. "Ce fut une révélation pour moi d’assister à un retour spectaculaire de l’audition dès l’ouverture du canal semi-circulaire externe. Mais hélas, l’amélioration de dura que quelques jours, comme lors des tentatives précédentes ". Une brève visite à Upsala chez Barany qui évoquat les risques de méningite, ne tempéra guère son enthousiasme. Maurice Sourdille rentra à Nantes avec, dans ses bagages, lunettes-loupe et microscope, et la ferme détermination de trouver les raisons des échecs successifs observés jusqu’alors. Il était hors de question de se lancer d’emblée dans une telle intervention avec le risque de méningite. Il fallait régler de façon durable, le problème acoustique de la nouvelle fenêtre ainsi créée, et prévenir le risque infectieux.

Après cinq années de recherches, Maurice Sourdille eut l’idée de recourir à un lambeau constitué d’une partie de la peau du conduit osseux, mince mais résistante, en continuité avec la membrane tympanique. Pour prévenir le risque infectieux, il fallait opérer en deux voire trois temps. Le premier temps consisterait à réaliser toute l’intervention excepté la trépanation du labyrinthe. Des retouches pourraient s’avérer nécessaires pour obtenir une cavité parfaitement cicatrisée avant l'ouverture labyrinthique. Lors du dernier temps, il suffirait de soulever le lambeau, de trépaner le canal externe. " C’était le contre-pied de la technique de Bárány qui enfouissait la nouvelle fenêtre au fond d’une cavité mastoïdienne bourrée de graisse et de gutta percha. C’était la reprise sous une forme différente des tentatives de Jenkins et de Hölmgren qui, inversement, créaient la fistule labyrinthique au fond d’une cavité d’évidement largement exposée à l’air extérieur. La couverture était, pour Jenkins, l’épaisse paroi postérieure du conduit auditif externe, pour Hölmgren l’inconsistant mucopérioste de la paroi interne de l’aditus". Le principe essentiel que cherchait à mettre en application Maurice Sourdille était "l’extériorisation de l’ouverture labyrinthique sous une couverture membraneuse épidermique mince, mais durable, dans le but de les exposer directement à l’action des ondes sonores".

Mais il fallait d’abord s’assurer de la vitalité d’un tel lambeau. Il l’essaya dans la chirurgie de l’otite chronique au début de 1929. Il put ainsi publier trois observations convaincantes pour le bon comportement du lambeau qu’il appela tantôt "plastique interne", tantôt "lambeau sus-méatique". Fin décembre de cette même année 1929, Maurice Sourdille rapportait devant la Société d’ORL des Hôpitaux de Paris sa nouvelle chirurgie de l’otospongiose par trépanation du canal externe en deux temps ; il présentait une opérée dont l’amélioration auditive se maintenait depuis trois mois. La communication souleva de nombreuses critiques devant cette opération jugée trop compliquée. Pourquoi faire deux temps ? Ne serait-il pas possible de la réaliser en un temps ? Le lendemain, il exposait avec beaucoup moins de détails techniques sa nouvelle opération devant l’Académie de médecine.

Maurice Sourdille poursuivit ses recherches, essaya plusieurs modifications dont une intervention en un temps mais sans succès. Il en vint à la réaliser en trois temps, les deux premiers ayant pour but de réaliser une cavité parfaitement cicatrisée, réservant le troisième temps à la seule trépanation labyrinthique. Malgré les nombreuses critiques concernant cette nouvelle opération, les visiteurs et les malades ne tardèrent pas à venir de toutes les parties du monde car c’était la première fois que des personnes atteintes de surdité par otospongiose pouvaient bénéficier d’une opération permettant d’avoir un bon résultat auditif durable. Il appela tympano-labyrinthopexie cette opération.

Confiant dans cette nouvelle chirurgie, il mena un véritable combat pour l’expliquer et la faire admettre. Ce fut à Londres en 1930 devant la Royal Society of Medecine, à Madrid au congrès international de 1932, à Bordeaux, à Bruxelles. En 1935, la Société Française d’ORL chargeait Maurice Sourdille d’un rapport sur le Traitement chirurgical de l’otospongiose. Cette monographie, écrite entièrement par lui, apportait une foule de détails techniques, de précautions à respecter, de considérations physiopathologiques, de travaux expérimentaux. Il rapportait plus de 300 interventions concernant 109 patients la plupart opérés en trois temps. Au dire de son auteur, "l’accueil fut glacial, malgré une préparation de cinq années par de nombreuses publications à Paris et dans les diverses capitales d’Europe, ainsi que dans de nombreux journaux français et étrangers" ... " Je n’exagère pas en disant qu’une telle accumulation de minutieux détails de technique tympano-labyrinthique, assortis de considérations générales diverses, et suivis des observations synoptiques de 109, opérés, se heurtant parfois ou même s’opposant, sans que mon choix fût assez catégorique, produisit un certain effet de stupeur pour une assistance pourtant prévenue".. .."L’opinion générale demeurait réservée. Je ne me tins pas cependant pour battu". Seuls, quelques amis furent convaincus et l’encouragèrent à poursuivre.

Il lui fallait maintenant parcourir le monde pour convaincre. Après Berlin en 1936, ce fut le grand voyage en Amérique en 1937, à bord du Normandie. Par l’intermédiaire d’un de ses élèves américains, Maurice Sourdille avait proposé à Edmund Fowler, président de la section otologique de l’Académie de médecine de New York., d’aller exposer son procédé et invitait son fils, jeune otologiste, à venir à Nantes se rendre compte des résultats opératoires. C’est ainsi qu’en août 1937, à Nantes, furent présentées au Docteur Fowler Junior "45 oreilles opérées, presque toutes depuis plusieurs années. Son septicisme initial me parut ébranlé." Le 6 octobre, l’Académie de New York tint séance pour écouter la communication de l’otologiste nantais sur Étude des mécanismes physiologiques du retour et de la conservation de l’audition dans la chirurgie de l’otosclérose. "L’accueil se fit progressivement chaleureux. Le rapport enthousiaste de Docteur Fowler Junior sur les cas que je lui avais présentés à Nantes acheva de bien disposer à mon égard une importante partie des auditeurs fort nombreux". La conférence parut sous le titre New technique in the surgical treatment of severe and progressive deafness from otoscerosis. L’auteur exposait une technique en trois temps, avec un intervalle de quatre à cinq mois entre chaque temps. Le mot fenestration s’y trouvait prononcé pour la première fois. Puis Maurice Sourdille prolongea son voyage à Boston, à Chicago, à Montréal, "parlant, opérant sur pièces, cherchant à convaincre".

Dans les semaines qui suivirent le périple américain, Julius Lempert, de New York, reprenait le principe de l’opération de Sourdille et le rapportait lors d’un congrès national. Il avait seulement modifié la voie d’abord, et pouvait effectuer l’opération en un seul temps grâce aux sulfamides apparus depuis peu. Aussi donna-t-il pour titre Improvement of hearing in cases of otosclerosis: a new, one stage surgical technique. La formulation était plus attirante que la tympano-labyrinthopexie de Sourdille en trois temps, bien qu’il fut souvent obligé de réaliser des retouches dans un deuxième temps. Rapidement, il oublia de citer le père de l’opération et sut s’attirer une énorme clientèle. En 1940, Lempert publiait 120 cas de fenestration du canal externe. Dès lors, l’intervention que certains appelaient l’opération de Lempert allait se faire connaître sous le nom de fenestration. Ironie du sort, l’intervention que Maurice Sourdille avait montrée à New York en 1937 allait revenir sur le continent européen, après la guerre, sous ce nom de fenestration, terme dont il avait été indirectement le créateur. Sourdille critiquait ce terme car "la fenêtre labyrinthique ne constitue qu’un des éléments essentiels du problème de la conservation de l’audition, la membrane tympanique conservée, la plastique interne jouent un rôle fonctionnel important".

Le voyage en Amérique s’était avéré décisif pour permettre la diffusion de cette nouvelle chirurgie de l’otospongiose. Elle allait connaître un grand essor à l’étranger pendant près d’une quinzaine d’années, alors que la période de la guerre retentissait sur le recrutement nantais en grande partie étranger. Pendant cinq années, les circonstances obligèrent Maurice Sourdille à interrompre cette chirurgie. En 1941, il s’installait à Aix les Bains, espérant maintenir une clientèle internationale avec la proximité de Genève. En 1946, chaudement recommandé auprès de ses collègues strasbourgeois par son ami et compatriote nantais le neurologue Jean-Alexandre Barré, il fut nommé professeur titulaire de la chaire d’ORL de Strasbourg. Dès l’année suivante, il organisait dans son nouveau service, une confrontation entre la méthode française et la méthode américaine avec des démonstrations réalisées par Georges Shambaugh, de Chicago, qui avait à son actif 1600 opérations en un temps. Il avait accepté de venir à la place de Lempert qui avait décliné l’invitation et dont il était le principal élève. Pendant trois semaines, les démonstrations furent effectuées devant les principaux représentants de l’otologie européenne. Les résultats furent jugés très satisfaisants selon Shambaugh. Au cours de cette même année 1947, des sommités médicales intervenaient auprès du Comité du prix Nobel en proposant un trio de chirurgiens avec Hölmgren, Sourdille, et Lempert. Le prix fut attribué à deux physiologistes. En 1951, à la suite d’un accident de santé, Maurice Sourdille prenait prématurément sa retraite à Paris où il s’éteignit en 1961, quelques semaines après avoir reçu une ovation enthousiaste au cours du VIIe congrès international d'ORL, lors de la présentation d'un volumineux rapport sur l'Otosclérose rédigé par des otologistes venant de différents pays. Il s'était contenté d'en concevoir l'avant-propos. Il revenait sur son périple américain de 1937 où il avait présenté son intervention en trois temps, hésitant à proposer l'intervention en deux temps faute d'un recul suffisant, ce qui l'avait déservi.

Cette histoire de la fenestration dans laquelle Maurice Sourdille avait joué un rôle essentiel n’allait pas tarder à se terminer, aussi brutalement qu’elle avait commencé, par la redécouverte à New York en 1952 de la chirurgie de l’étrier. Pour s'assurer du diagnostic d’otospongiose avant de se lancer dans une fenestration, Samuel Rosen prenait la précaution de vérifier en consultation, l'ankylose de l'étrier, sous anesthésie locale, en soulevant un lambeau de peau du conduit. Il trouvait cette méthode plus sure que l’analyse de l’audiogramme avant de programmer une intervention de fenestration.

Lors d'un test, le 3 avril 1952, il mobilisa accidentellement l'étrier, entraînant immédiatement l'amélioration de l'audition. Il venait de redécouvrir la mobilisation de l’étrier pratiquée dès les années 1870 et condamnée en 1900 lors d’un congrès international à Paris pour ses échecs et ses risques. En quelques années, le fenestration allait tomber dans l’oubli, entraînant avec elle les otologistes qui ne s’étaient pas convertis. La fenestration avait été la première intervention chirurgicale permettant à des sourds par otospongiose d’améliorer leur audition de façon durable. Née à Vienne en 1910 avec Robert Bárány elle devait perdre tout son intérêt avec la nouvelle chirurgie de l’étrier en 1952, après un demi-siècle de domination. Ainsi connaît-on au jour près la date de naissance de la fenestration et le jour de sa condamnation.

Pour ses opérations sur l'étrier, Rosen avait recours à une voie d'abord du conduit. Il décollait la membrane en utilisant la même technique que celle qu’avait publiée initialement Lempert pour effectuer une tympanosympathectomie en 1946 pour traiter les acouphènes. Cette voie d’abord de l’étrier par le conduit, souvent appelée en France voie de Rosen, devrait être appelée "voie de Lempert utilisant le lambeau de Sourdille". Il est d’ailleurs surprenant de voir que Lempert et Rosen furent parmi les premiers à utiliser le lambeau de Sourdille pour aborder la caisse. Sourdille, Lempert et Rosen, trois noms d'otologistes qui jouèrent un rôle décisif dans la saga de la fenestration, se trouvèrent ainsi de nouveau réunis.

(1). LEGENT F. - Maurice Sourdille, otologiste nantais, célèbre et inconnu. Histoire des Sci ences Médicales. Tome XLIII, n° 1, 2009,125-136.