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Doyen, Eugène Louis.
Paris : A. Maloine,
1912.
Cote : 23949 t.4.
Exemplaire numérisé : BIU Santé (Paris)
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Image : Fig. 1. Tracé des diverses incisions de laparotomie
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Image : Fig. 2. Coupe de la paroi abdominale dans la région sus-ombilicale... Fig. 3. Id. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont incisés... Fig. 4. Id. La ligne blanche et le péritoine pariétal sont saisis avec deux autres pinces-érignes...
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Image : Fig. 5. Id. On peut contourner l'ombilic indifféremment d'un côté ou de l'autre / Fig. 6. Coupe horizontale de la paroi abdominale antérieure dans la région sous-ombilicale...
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Image : Fig. 7. Id. La peau est incisée. Les serviettes aseptiques sont fixées aux lèvres de la plaie avec des pinces-érignes / Fig. 8. Id. Incision de la paroi musculo-aponévrotique. On a pris soin d'ouvrir la gaine des deux muscles droits.
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Image : Fig. 9. Application des pinces-érignes sur la paroi musculo-aponévrotique / Fig. 10. Une longue pince courbe introduit une compresse sous la lèvre gauche de l'incision / Fig. 11. La cavité péritonéale est protégée par des compresses...
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Image : Fig. 12. Coupe schématique d'une mauvaise réunion de la paroi séro-aponévrotique dans la région sus-ombilicale / Fig. 13. Surjet de Doyen à spires alternativement superficielles et profondes / Fig. 14. Le surjet de Doyen est serré...
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Image : Fig. 15. Dédoublement de la ligne blanche à droite et à gauche de l'incision médiane... Fig. 16. Id. Surjet de Doyen alternativement superficiel et profond... Fig. 17. Schéma d'une réunion défectueuse...
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Image : Fig. 18. Région sous-ombilicale. Surjet de Doyen à spires alternativement superficielles et profondes / Fig. 19. Id. Le surjet de Doyen est serré. La coaptation musculo-aponévrotique est faite sur une large surface.
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Image : Fig. 20. Abcès froid sous-périostique de la fosse iliaque.
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Image : Fig. 21. Abcès de la gaine du psoas iliaque, entre le fascia iliaca et le périoste / Fig. 22. Abcès péri-appendiculaire sous-péritonéal de petit volume.
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Image : Fig. 23. Id. La collection a décollé le péritoine de la paroi abdominale sur une grande étendue.
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Image : Fig. 24. Abcès péri-appendiculaire intra-péritonéal enkysté. Les deux traits montrent l'endroit de l'incision.
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Image : Fig. 25. Incision iliaque, pour l'abord de toutes les collections purulentes de la fosse iliaque interne. 1er temps. Section de la peau.
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Image : Fig. 26. Id. 2e temps. Section de l'aponévrose superficielle, du grand oblique, du petit oblique et du transverse. On aperçoit au fond de la plaie le fascia transversalis et le péritoine.
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Image : Fig. 27. Psoïtis suppurée. Incision iliaque. Ponction du foyer avec les ciseaux mousses et agrandissement de l'orifice par divulsion.
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Image : Fig. 28. Abcès péritonéal enkysté péri-appendiculaire profond. L'ouverture de l'abcès exige l'incision du péritoine.
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Image : Fig. 29. Id. Découverte de l'abcès après ouverture de la séreuse. La grande cavité péritonéale est protégée par une compresse aseptique.
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Image : Fig. 30. Id. L'appendice, qui nageait dans le pus, a été réséqué. Tamponnement aseptique de la plaie.
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Image : Fig. 31. Petite hernie ombilicale étranglée. Tracé de l'incision cutanée / Fig. 32. La peau est presque sectionnée. Dégagement du sac.
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Image : Fig. 33. Id. Section du dernier pont cutané, sur le côté droit du sac.
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Image : Fig. 34. Id. Aspect du sac herniaire et de ses loges / Fig. 35. Id. Les attaches du collet du sac péritonéal avec l'orifice aponévrotique ont été sectionnés.
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Image : Fig. 36. Id. Incision et extirpation du sac / Fig. 37. Id. Ecrasement et résection de l'épiploon.
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Image : Fig. 38. Id. Fermeture du collet du sac / Fig. 39. Fermeture en cordon de bourse de l'orifice aponévrotique.
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Image : Fig. 40. Petite hernie inguinale étranglée. L'intestin est violacé. Divulsion du collet du sac par la méthode de Doyen / Fig. 41. Grosse hernie inguinale étranglée. Incision du sac.
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Image : Fig. 42. Même cas. Divulsion du collet du sac par la méthode de Doyen / Fig. 43. Même cas. L'anse intestinale est luxée en haut.
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Image : Fig. 44. Id. On attire hors de l'anneau 6 à 8 centimètres d'intestin, afin d'examiner l'état des deux sillons d'étranglement.
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Image : Fig. 45. L'intestin est attiré au dehors pour examiner les deux sillons d'étranglement.
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Image : Fig. 46. Grosse épiplocèle inguinale étranglée. Libération des adhérences avec le sac / Fig. 47. Id. Résection de l'épiploon par la méthode de l'écrasement extemporané.
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Image : Fig. 48. Id. Aspect du sillon d'écrasement de l'épiploon, au point où va être appliquée la ligature.
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Image : Fig. 49. Cure radicale d'une grosse hernie ombilicale. Incision des téguments / Fig. 50. Id (autre cas.). Dissection du sac.
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Image : Fig. 51. Id (même cas que fig. 50.). Section des adhérences du collet du sac avec l'aponévrose / Fig. 52. Id (même cas que fig. 49.). Le collet du sac est détaché de l'orifice aponévrotique.
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Image : Fig. 53. Id (même cas que fig. 51.). Le sac a été ouvert et réséqué; l'intestin est réduit; fermeture du collet du sac.
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Image : Fig. 54. Cure radicale de la hernie inguinale acquise. Le sac, qui n'adhère pas au cordon, est facilement attiré au dehors et le cordon reste dans la profondeur / Fig. 55. Id. Incision du sac après réduction de l'intestin. Aspect de l'orifice herniaire.
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Image : Fig. 56. Hernie congénitale. Isolement du cordon par la manœuvre de Doyen (côté gauche) / Fig. 57. Hernie congénitale. Isolement du cordon par la manœuvre de Doyen (côté droit).
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Image : Fig. 58. Aspect d'un volumineux sac herniaire au moment où la réduction de l'intestin vient d'être faite / Fig. 59. Id. Ouverture du sac; aspect de l'orifice herniaire.
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Image : Fig. 60. Une pince courbe a été placée sur le collet du sac; application de l'écraseur au-dessous de la pince / Fig. 61. Ligature du collet du sac dans le sillon produit par l'écrasement.
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Image : Fig. 62. Technique de la reconstitution du trajet inguinal par la méthode de Doyen. Aspect de l'anneau inguinal externe du côté droit après incision de la tunique fibreuse commune.
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Image : Fig. 63. Le tendon conjoint des muscles oblique et transverse est mis à découvert par une traction sur pilier interne de l'anneau inguinal externe.
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Image : Fig. 64. Fermeture de la partie inférieure de l'anneau inguinal interne par la suture du tendon conjoint au pilier externe de l'orifice inguinal profond, qui est dilaté.
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Image : Fig. 65. Id. Un premier fil vient d'être posé immédiatement au-dessous du cordon spermatique. Passage du 2e fil.
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Image : Fig. 66. Id. Les deux fils profonds sont placés; ils serviront à reconstituer la paroi postérieure du canal inguinal.
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Image : Fig. 67. Id. La double suture profonde est terminée, reconstituant l'orifice profond du trajet inguinal.
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Image : Fig. 68. Id. Aspect de l'orifice inguinal externe, qui est considérablement dilaté.
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Image : Fig. 69. Id. Pose du premier fil superficiel au niveau de la commissure supérieure de l'orifice inguinal externe.
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Image : Fig. 70. Id. Reconstitution de la paroi antérieure du trajet inguinal. Le 1er fil superficiel est serré. Pose du 2e fil.
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Image : Fig. 71. Id. Le 3e fil vient d'être posé. La suture de la partie supérieure de l'orifice inguinal externe est terminée. La paroi antérieure du canal inguinal et son orifice inférieur sont reconstitués.
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Image : Fig. 72. Id. Réunion de la peau (suture à points séparés.).
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Image : Fig. 73. Coupe sagittale du canal inguinal, faite parallèlement au trajet du cordon / Fig. 74. Dilatation de l'orifice supérieur et du trajet inguinal par une hernie interstitielle.
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Image : Fig. 75. Id. Hernie interstitielle ou pro-péritonéale à évolution ascendante / Fig. 76. Id. Réduction accidentelle d'une hernie avec le sac.
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Image : Fig. 77. Id. Hernie complète. Les deux orifices du canal inguinal sont dilatés et se trouvent presque en rapport.
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Image : Fig. 78. Id. Cure radicale; reconstitution de l'orifice inguinal supérieur et de la paroi postérieure du canal / Fig. 79. Id. L'opération est terminée : reconstitution de la paroi antérieure du canal et de son orifice inférieur.
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Image : Fig. 80. Incision cutanée pour la découverte de l'anneau crural.
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Image : Fig. 81. Anatomie chirurgicale de la région de l'anneau crural. Dissection de l'orifice crural montrant un ganglion lymphatique interne, et en dehors de lui, la veine, l'artère et le nerf.
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Image : Fig. 82. Rapports de l'anneau inguinal et de l'anneau crural. On voit en haut le cordon spermatique, en bas la veine saphène interne perforant le fascia cribriforme.
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Image : Fig. 83. Une pince courbe est introduite dans le canal crural : on distingue au-dessous de la pince l'extrémité inférieure du ligament de Gimbernat.
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Image : Fig. 84. Fermeture de l'anneau crural. Pose du premier point de suture interne, qui réunit l'aponévrose pectinéale à l'arcade crurale.
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Image : Fig. 85. Id. L'extrémité interne de l'arcade crurale est attirée en haut. Pose d'un second point de suture intéressant la bandelette pectinéale au voisinage de la veine fémorale.
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Image : Fig. 86. Occlusion de l'orifice crural par les deux points de suture.
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Image : Fig. 87. Dégraissement de la paroi abdominale antérieure par résection d'un grand pli cutané transversal et de la graisse sous-jacente. Pose de la première suture profonde / Fig. 88. Id. Le premier fil est serré et noué.
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Image : Fig. 89. Pose des premières sutures superficielles / Fig. 90. Aspect de la ligne de réunion, après application des agrafes.
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Image : Fig. 91. Radica-Doodica en 1901.
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Image : Fig. 92. Les xiphopages chinois. 1re position. Liou-Tang-Sen, à droite de Liou-Seng-Sen / Fig. 93. Les xiphopages chinois. 2e position. Liou-Tang-Sen, à gauche de Liou-Seng-Sen.
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Image : Fig. 94. Les xiphopages chinois vus de profil. A droite de la figure, Liou-Tang-Sen.
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Image : Fig. 95. Les xiphopages chinois étendus sur le lit. Aspect de l'ombilic commun à la partie inférieure du pédicule d'union.
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Image : Fig. 96. Opération des jumelles hindoues Radica-Doodica le 9 février 1901. On remarquera la maigreur squelettique de Doodica.
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Image : Fig. 97. Fermeture de la plaie pariétale de Doodica.
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Image : Fig. 98. Les deux jumelles quatre jours après l'opération.
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Image : Fig. 99. Radiographie de Radica montrant l'inversion viscérale.
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Image : Fig. 100. Rapports du foie. Coupe frontale passant par le plan bi-axillaire moyen. Une sonde traverse la seconde partie du duodénum, au-dessous de la tête du pancréas.
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Image : Fig. 101. Coupe sagittale partielle dans le plan mamillaire droit,... Fig. 102. Même coupe sagittale montrant les scissures pulmonaires,... Fig. 103. Cholécystite suppurée. Adhérences de la vésicule biliaire au côlon sous-hépatique. Fistule cystico-colique.
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Image : Fig. 104. Vésicule biliaire en situation anormale ouverte dans une anse d'intestin grêle en dehors du plan sagittal mamillaire...
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Image : Fig. 105. Coupe sagittale mamillaire. Rapports d'une collection liquide du segment postéro-inférieur du foie / Fig. 106. Rapports d'une collection liquide du segment antéro-inférieur du foie...
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Image : Fig. 109. Coupe sagittale médiane montrant les rapports du bord antérieur du foie dans la région sous-xiphoïdienne... Fig. 110. Collection de la face inférieure du lobe gauche du foie... Fig. 111. Collections de la face supérieure du lobe gauche du foie...
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Image : Fig. 112. Coupe sagittale médiane. Kyste hydatique pédiculé du lobe gauche... Fig. 113. Coupe sagittale para-sternale droite. Collection de la face antéro-inférieure du foie comprimant le tronc de la veine porte.
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Image : Fig. 114. Abord du foie par la voie chondro-costale. Incision des parties molles. 1er temps.
131
Image : Fig. 115. Id. 2e temps. Ouverture du péritoine et section des 10e, 9e et 8e cartilages costaux.
132
Image : Fig. 116. Id. Découverte de l'échancrure cystique grâce à l'action des deux pinces-érignes, qui servent de rétracteurs.
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Image : Fig. 117. Id. Découverte d'une partie de la face convexe du foie par traction sur le rétracteur externe.
134
Image : Fig. 118. Découverte du hile du foie par traction sur le rétracteur interne. Dissection des organes du hile du foie.
135
Image : Fig. 119. Abord du hile du foie. Deux écarteurs courts à hystérectomie vaginale sont introduits dans la plaie pour mettre en évidence le hile du foie / Fig. 120. Même opération. Bascule du foie en haut et en arrière sous l'action des écarteurs.
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Image : Fig. 121. Id. Suture en étage comprenant successivement le péritoine et les plans musculo-aponévrotiques.
141
Image : Fig. 122. Coupe schématique d'un énorme abcès multiloculaire du foie, qui exigea l'ouverture et le drainage de trois collections énormes, l'une supérieure droite, l'autre inférieure droite, la troisième, dans le lobe gauche.
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Image : Fig. 124. 1er temps de la suture du péritoine vésiculaire au péritoine pariétal externe et interne.
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Image : Fig. 126. Schéma de la suture du péritoine vésiculaire au péritoine pariétal... Fig. 127. Suture du lambeau péritonéal détaché de la muqueuse... Fig. 128. La muqueuse a été incisée... Fig. 129. La suture de la muqueuse vésiculaire à la peau est terminée...
154
Image : Fig. 130. Cholécystotomie idéale. 3e temps. Le péritoine vésiculaire est saisi avec une pince pour maintenir la vésicule pendant son évacuation.
155
Image : Fig. 131. Id. 4e temps. Ligature circulaire du pourtour de l'orifice et pose du premier fil en cordon de bourse / Fig. 182. Id. La première suture en cordon de bourse est terminée; passage du fil de renfort.
156
Image : Fig. 133. Résection des parois exubérantes d'une vésicule dilatée par la méthode de l'écrasement extemporané./ Fig. 134. Id. La ligature en masse a été faite dans le sillon d'écrasement. Pose de la première suture en cordon de bourse.
157
Image : Fig. 135. Schéma montrant la fermeture d'une vésicule à paroi indurée par deux sutures en surjet superposé / Fig. 136. Coupe de la triple femeture de la vésicule par la ligature en masse et les deux sutures en cordon de bourse.
159
Image : Fig. 137. Extirpation de la vésicule biliaire, par le procédé de Doyen. 3e temps. Incision du péritoine vésiculaire, qui est détaché de la muqueuse.
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Image : Fig. 138. 4e temps. Le péritoine vésiculaire a été détaché et refoulé jusqu'au niveau du canal cystique... Fig. 139. 5e temps. La gaine séreuse de la vésicule a été marsupialisée, un petit drain de verre est placé à l'extrémité du canal ainsi formé...
162
Image : Fig. 140. Obstruction incomplète du canal cholédoque par une grappe de quatre calculs de moyen volume / Fig. 141. Obstruction complète de la jonction des trois canaux par un gros calcul biliaire...
163
Image : Fig. 142. Aspect morphologique de divers calculs biliaires.
164
Image : Fig. 143. Obstruction calculeuse du canal cholédoque. Découverte des calculs / Fig. 144. Id. Drainage de sûreté du canal cholédoque par un drain en T.
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Image : Fig. 145. Calculs en chapelet oblitérant la vésicule rétractée, le canal cystique et le canal cholédoque / Fig. 146. Extirpation de la vésicule et drainage de sûreté des voies biliaires principales.
166
Image : Fig. 147. Schéma de la réunion des voies biliaires principales en cas de rupture complète par déchirure pendant l'extraction des calculs, 1er temps / Fig. 148. La première anse de fil est serrée... Fig. 149. Aspect de la ligne de réunion...
167
Image : Fig. 150. Id. Le drain a été placé, il reste à faire en avant de lui une suture superficielle / Fig. 151. Le plan superficiel est terminé. Le drain en T rétablit le cours normal de la bile et assure une dérivation de sécurité.
169
Image : Fig. 152. Cholécystentérostomie. Schéma représentant le premier plan de suture et les deux orifices vésiculaire et duodénal / Fig. 153. 2e plan profond réunissant au milieu la muqueuse vésiculaire à la muqueuse duodénale...
170
Image : Fig. 155. Cholécystoduodénostomie. 1er temps. Extériorisation de la région pylorique.
172
Image : Fig. 157. Id. 3e temps. La vésicule biliaire a été ponctionnée et vidée... Fig. 158. Id. 4e temps. Une pince à mors élastiques de Doyen a été placée sur l'angle duodénal qui unit la première à la deuxième portion...
174
Image : Fig. 159. Ouverture de la vésicule biliaire calculeuse dans le côlon transverse... Fig. 160. Ouverture de la vésicule biliaire calculeuse dans la loge rénale, suivie d'abcès périnéphrétique...
175
Image : Fig. 161. Coupe sagittale para-sternale passant par la partie interne de la vésicule calculeuse (segment interne)...
177
Image : Fig. 162. Laparotomie médiane pour kyste hydatique du lobe gauche et de la région médiane du foie. Extirpation des vésicules avec une curette.
178
Image : Fig. 163. Laparotomie pour un gros kyste de la face inférieure du foie. Ecrasement d'une adhérence épiploïque / Fig. 164. Id. La poche kystique, épaisse et rugueuse, est luxée hors du ventre.
179
Image : Fig. 165. Id. Le péritoine a été garni de compresses stérilisées; le patient a été incliné vers le côté droit; incision de la poche hydatique / Fig. 166. Id. Extirpation de la membrane kystique.
180
Image : Fig. 167. Id. Vérification et toilette de la poche celluleuse, dont la partie exubérante sera réséquée avant la marsupialisation.
184
Image : Fig. 168. Incision verticale pour l'abord de la rate; cette incision intéresse les 10e, 9e, 8e et 7e cartilages costaux.
185
Image : Fig. 169. La rétraction des lèvres de l'incision découvre la grande courbure de l'estomac, le segment horizontal antéro-postérieur gauche du côlon, son ligament supsenseur et le pôle inférieur de la rate.
186
Image : Fig. 170. La rate est attirée au dehors entre les mors d'une grande pince à anneaux ovalaires et en prenant soin de ne pas la déchirer.
189
Image : Fig. 171. Splénectomie. 3e temps. Luxation du pôle inférieur de la rate / Fig. 172. Id. Ligature et section du pédicule inférieur des vaisseaux courts.
190
Image : Fig. 173. Ligature de l'artère et de la veine splénique / Fig. 174. Luxation du pôle supérieur de la rate hors de l'abdomen.
192
Image : Fig. 176. Extériorisation du pôle inférieur d'un kyste hydatique de la face interne de la rate.
195
Image : Fig. 178. Développement d'un kyste pancréatique en arrière de l'estomac, vers le hile du foie / Fig. 179. Développement d'un kyste du pancréas dans l'arrière-cavité des épiploons./ Fig. 180. Développement d'un kyste de la partie inférieure du pancréas...
205
Image : Fig. 181. Situation et rapports de l'estomac chez un adolescent.
206
Image : Fig. 182. Forme de l'estomac dans l'état de vacuité / Fig. 182 bis. Estomac rétracté. Le pointillé représente l'état de réplétion moyenne.
207
Image : Fig. 183. Estomac de l'adulte au début du repas / Fig. 184. Estomac dans l'état de réplétion physiologique / Fig. 185. Rapports de l'estomac à l'état de réplétion, dans la station verticale.
208
Image : Fig. 186. Estomac vide au moment où il reçoit les aliments / Fig. 187. Id. Réplétion moyenne, modification de la petite courbure / Fig. 188 / Fig. 189. Dispositions variées de la petite courbure pendant la réplétion physiologique de l'estomac...
209
Image : Fig. 190. Dilatation de l'estomac en situation verticale.
210
Image : Fig. 191. Division de l'estomac en deux régions; le cul-de-sac phrénique et le cul-de-sac pré-pylorique / Fig. 192. Axe de l'antre pré-pylorique dans l'état de vacuité complète / Fig. 193. Axe de l'antre pré-pylorique de l'estomac à jeun.
211
Image : Fig. 194. Axe de l'antre pré-pylorique dans la dilatation de l'estomac.
212
Image : Fig. 195. Estomac rétracté. Axe du pylore descendant / Fig. 196. Estomac à jeun. Axe du pylore horizontal / Fig. 197. Estomac en réplétion. Axe du pylore ascendant / Fig. 198. Estomac très dilaté. Axe du pylore vertical.
213
Image : Fig. 199. Pylore situé à gauche de la ligne médiane / Fig. 200. Pylore situé à droite de la ligne médiane / Fig. 201. Distance entre le cardia et le pylore en situation normale / Fig. 202. L'anneau pylorique est vertical dans l'état de vacuité de l'estomac.
214
Image : Fig. 203. L'anneau pylorique est oblique dans la réplétion moyenne / Fig. 204. L'anneau pylorique est horizontal dans la dilatation.
215
Image : Fig. 205. Estomac d'enfant, recouvert par le foie et le côlon transverse.
216
Image : Fig. 206. Rapports du pylore et de la première partie du duodénum avec la première vertèbre lombaire.
217
Image : Fig. 207. Situation exceptionnelle du pylore à gauche de la première vertèbre lombaire / Fig. 208. Disposition ascendante de la première partie du duodénum dans l'état de réplétion de l'estomac.
218
Image : Fig. 209. Duodénum annulaire / Fig. 210. Duodénume en U / Fig. 211. Duodénum en V / Fig. 212. Duodénume en L.
219
Image : Fig. 213. Rapports du duodénum avec le rein droit, la tête du pancréas et les gros vaisseaux / Fig. 214. Rapports de la quatrième portion du duodénum lorsqu'elle se termine plus haut que le pylore.
220
Image : Fig. 215. Rapports de la quatrième portion du duodénum lorsqu'elle se termine un peu au-dessous du pylore / Fig. 216. Duodénum en forme d'L. Il n'y a pas de quatrième portion du duodénum.
221
Image : Fig. 217. Anomalie duodénale par absence de torsion du tube intestinal chez le fœtus.
223
Image : Fig. 218. Rapport de l'estomac et du duodénum chez les fœtus (d'après une photographie).
224
Image : Fig. 219. Dissection des piliers du diaphragme et du ligament suspenseur du pylore chez un nouveau-né (d'après une photographie).
225
Image : Fig. 220. Id. L'estomac a été relevé vers la droite. Piliers du diaphragme, ligament de Treitz et ligament suspenseur du mésentère.
226
Image : Fig. 221. Estomac, pylore et duodénum rejetés vers la gauche par suite de l'hypertrophie du lobe droit du foie (d'après une photographie).
227
Image : Fig. 222. Estomac en bissac par suite de la présence d'un sphincter surnuméraire (d'après une photographie).
228
Image : Fig. 223. Id. Aspect de cet estomac en bissac après soulèvement du foie et dissection du ligament suspenseur du pylore.
229
Image : Fig. 224. Id. Rapport de l'anse duodénale et de l'origine du jéjunum avec le pancréas et la petite courbure de l'estomac.
230
Image : Fig. 225. Dilatation considérable de l'estomac et dissection du ligament suspenseur du pylore (d'après une photographie).
231
Image : Fig. 226. Estomac rétracté. Le pylore occupe le point le plus déclive / Fig. 227. Réplétion moyenne; l'axe de l'antre pré-pylorique est ascendant.
232
Image : Fig. 228. Estomac dans la situation où le représentaient les auteurs classiques en 1895 / Fig. 229. Estomac à l'état de vacuité; trajet réel d'un liquide caustique absorbé par mégarde / Fig. 230. Estomac vide / Fig. 231. Estomac à demi rempli.
234
Image : Fig. 232. Fibres musculaires de la cravate de Suisse et fibres musculaires obliques de l'estomac d'après Kuss et Duval / Fig. 233. Disposition des mêmes plans musculaires, l'estomac étant dessiné dans sa situation véritable (Doyen).
235
Image : Fig. 234. Distension des fibres musculaires longitudinales et circulaires de l'estomac dans la dilatation chronique.